申请国家赔偿登记表
（向人民法院口头提出国家赔偿申请用）
申请国家赔偿日期 | 年 月 日 | |
赔偿请求人 | 姓名 | 性别 |
民族 | 出生日期 | |
有效身份证号码 |
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职业 | 联系电话 | |
住址 |
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送达地址 |
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赔偿义务机关 | 名称 |
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住所地 |
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法定代表人 |
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申请国家赔偿事项 |
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事实和理由 |
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备 注 |
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填表人签名 赔偿请求人签名（捺印）
填写说明：
1.本登记表样式供人民法院对赔偿请求人口头提出的国家赔偿申请进行登记时使用。
2.本登记表只适用于书写有困难的自然人。
3.申请国家赔偿登记表由人民法院工作人员根据赔偿请求人口述的内容填写，填写后向赔偿请求人宣读，由赔偿请求人确认、签名，不能签名的，在"赔偿请求人签名（捺印）"后的空白处捺指纹，填表人在备注栏注明。
4.法人或其他组织口头申请赔偿的，可不予受理，告知其递交书面申请。
5.同一案件有共同赔偿申请人的，分别填写。多人时可另附表，或下载电子版文书样式扩充后填写。
6.备注栏由立案法官根据需要说明的具体情况填写。
