申诉书
（行政、刑事申诉用）
申诉人：
申诉人 对 人民法院 年 月 日（ ） 字 第 号 书不服，提出申诉。
请求事项
事实与理由
此致
人民法院
附：原审 书复印件一份
申诉人：
年 月 日
填写说明：
1. 本申诉状供刑事、行政案件申诉主体提出申诉时使用，用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。
2. "申诉人"栏，系自然人的，应写明姓名、性别、身份证号码或者出生时间、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址等；如系法人或者其他组织的，应当写明名称、组织机构代码、住所、法定代表人或者代表人的姓名和职务。
3. "申诉人"署名栏，系自然人的，要由本人签名捺印；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，加盖单位公章。
