附带民事起诉状
（附带民事诉讼案件用）
附带民事诉讼原告人：
附带民事诉讼被告人：
诉讼请求
事实与理由
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此致
人民法院
附：本诉状副本 份
附带民事诉讼原告人：
年 月 日
填写说明：
1.本诉状供刑事案件中，单独提起附带民事诉讼案件用，用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。
2. "附带民事诉讼原告人"、"附带民事诉讼被告人"栏，均应写明姓名、性别、身份证号码或者出生时间、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式等。
3. "诉讼请求"栏，应当写明具体的诉讼请求事项。
4. 副本份数应当按附带民事诉讼被告人的人数提交。
