刑事自诉状
（自诉案件用）
自诉人（代为告诉人）：
被告人：
案由和诉讼请求
事实与理由
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此致
人民法院
附：本诉状副本 份
自诉人：
年 月 日
填写说明：
1. 本诉状供刑事自诉案件起诉用，用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。
2. 如在同一诉状中提起附带民事诉讼的，将"自诉人"改为"自诉人暨附带民事诉讼原告人"。
3."自诉人"、"被告人"栏，均应写明姓名、性别、身份证号码或者出生时间、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式等。
4."案由与诉讼请求"栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
5. 副本份数应当按被告人的人数提交。
